委托人———————————————————————————————————————————————

法定代表人/负责人姓名——————————————————职务———————————————————

受托人———————————————————————————————————————————————

　　委托人是——————————国家/地区的公民/法人，现委托上述受委托人代理第——————类第——————————号——————————————商标进行如下划勾的事宜：

　　　　驳回商标注册申请复审案 　　　　　　　　　　　　商标异议复审案

　　　　撤消注册商标复审案　　　　　　　　　　　　　　　注册商标争议裁定案

　　　　委托人代理上述评审事宜的权限为：参与《中华人民共和国商标法》其《实施条例》和《商标评审规则》

规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第————————————项权限。

　　　　1、承认对方评审请求

　　　　2、放弃或者变更评审请求

　　　　3、撤消商标评审申请

申请人章戳（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理组织章戳：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 委托人签字（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日